ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΕΙΟ ΙΩΑΝΝΗΣ ΒΟΥΤΟΣ & ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ

Η ανάπτυξη φλεγμονής στα οστά των γνάθων αποτελεί μια επιπλοκή γνωστή ως οστεομυελίτιδα των γνάθων. Η λοίμωξη αυτή, τείνει να εμφανίζεται συχνότερα στην κάτω γνάθο. Τα τελευταία χρόνια η ανάπτυξη οστεομυελίτιδας των γνάθων δεν εμφανίζεται συχνά καθώς με την ορθή χρήση των καταλλήλων αντιβιοτικών επιτυγχάνεται ο έλεγχος της αρχικής φλεγμονής. Παρόλα αυτά κάποιες επιρεπείς ομάδες ασθενών παρουσιάζουν αυξημένες πιθανότητες να αναπτύξουν την εν λόγω φλεγμονή. Στις ευπαθείς ομάδες συμπεριλαμβάνονται ασθενείς σε ανοσοκαταστολή, ασθενείς με χρόνια ηπατοπάθεια, με σακχαρώδη διαβήτη κ.α.

Στις μέρες μας, έχουν παρατηρηθεί αυξανόμενες αναφορές παγκοσμίως  που φανερώνουν τον υψηλό κίνδυνο πρόκλησης οστεονέκρωσης των γνάθων σε ασθενείς που λαμβάνουν διφωσφονικά φάρμακα. Η οστεονέκρωση των γνάθων από διφωσφονικά φάρμακα αποτελεί μια ξεχωριστή παθολογική οντότητα που χρειάζεται ειδική αντιμετώπιση.

Κύρια αιτία παρουσίασής της αποτελεί η έκθεση σε παράγοντες στόχευσης των οστών (bone targeting agents – BTAs), όπως τα διφωσφονικά και η δενοσουμάμπη, που χορηγούνται για την πρόληψη οστικών επιπλοκών σε ασθενείς με οστεοπόρωση, ασθενείς που λαμβάνουν αντικαρκινική θεραπεία για μεγάλο χρονικό διάστημα και σε ασθενείς με οστική νόσο ή μεταστάσεις.

1. 1. Νεκρό οστούν, εκτεθειμένο στη στοματική κοιλότητα

   Στις περισσότερες περιπτώσεις η οστεονέκρωση είναι εμφανής μέσα στην στοματική κοιλότητα. (εικόνα)

   1. Νεκρό οστούν, χωρίς κλινικά εμφανή αποκάλυψη

   Σπανιότερα, η οστεονέκρωση των γνάθων μπορεί να μην είναι εμφανής εντός της στοματικής κοιλότητας

Πάσχοντες από οστεομυελίτιδα των γνάθων (BRONJ) θα πρέπει να θεωρούνται οι ασθενείς στους οποίους ισχύουν και οι τρεις παρακάτω συνθήκες:

• Λήψη διφωσφονικών στο παρόν ή στο παρελθόν.
• Εκτεθειμένο οστούν στην γναθοπροσωπική περιοχή, εμμένον για περισσότερο από 8 εβδομάδες.
• Απουσία ιστορικού ακτινοθεραπείας στην περιοχή της κεφαλής και τραχήλου.

Υπάρχουν διάφοροι παράγοντες οι οποίοι αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης της νόσου. Οι παράγοντες αυτοί χωρίζονται σύμφωνα με την πηγή πρόκλησης της οστεονέκρωσης. Ο κύριος παράγοντας που αξιολογεί τον κίνδυνο ανάπτυξης της οστεονέκρωσης σχετίζεται άμεσα με τα διφωσφονικά φάρμακα και τη συνολική δόση και έκθεση του ασθενούς σε αυτά.

1. Δραστικότητα του φαρμάκου

• Η ζολενδρονάτη είναι πιο δραστική από την παμινδρονάτη.
• Η παμινδρονάτη είναι πιο δραστική από τα Per os χορηγούμενα διφωσφονικά.

2. Διάρκεια της θεραπείας

Όσο πιο μακροχρόνια είναι  η θεραπεία  και χρήση διφωσφονικών φαρμάκων, τόσο αυξάνεται και ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου.

Τοπικοί παράγοντες:

Χειρουργική του στόματος με συχνότερη την απλή εξαγωγή, χειρουργική τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων, ακρορριζική χειρουργική, περιοδοντική χειρουργική με συμμετοχή οστού, τραυματισμός από οδοντοστοιχίες, συνυπάρχουσες φλεγμονώδεις καταστάσεις στο στόμα και κακή στοματική υγιεινή.

Άλλοι παράγοντες κινδύνου:

Άλλες αντικαρκινικές θεραπείες (π.χ. χημειοθεραπεία), κάπνισμα, αναιμία, διαβήτης και νεφρική ανεπάρκεια μπορούν επίσης να αυξήσουν την πιθανότητα εμφάνισης της νόσου.

α. Σε ασθενείς που πρόκειται να λάβουν διφωσφονικά

Εάν η γενική κατάσταση του ασθενούς το επιτρέπει συνίσταται:

• Ενδελεχής οδοντιατρικός έλεγχος
• Εξαγωγή δοντιών με αμφίβολη πρόγνωση
• Χειρουργική αφαίρεση κυστών ή άλλων φλεγμονωδών καταστάσεων των γνάθων
• Θεραπεία περιοδοντικής νόσου
• Ολοκλήρωση θεραπευτικών οδοντιατρικών εργασιών με σκοπό την διατήρηση των υγιών δοντιών
• Εκμάθηση σωστής στοματικής υγιεινής
• Αναμονή 3 εβδομάδων για επιθηλιοποίηση των τραυμάτων

β. Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς που λαμβάνουν διφωσφονικά

• Διατήρηση καλής στοματικής υγιεινής
• Τακτικός οδοντιατρικός έλεγχος
• Ενδοδοντικές θεραπείες και όχι εξαγωγές
• Αποφυγή τοποθέτησης εμφυτευμάτων σε ασθενείς που λαμβάνουν IV διφωσφονικά πάνω από 4 φορές τον χρόνο

γ. Σε ασθενείς που λαμβάνουν διφωσφονικά Per os

• Ασθενείς με διάρκεια θεραπείας μικρότερη των 3 ετών και χωρίς κανένα παράγοντα κινδύνου δεν διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο όταν υποβάλλονται σε χειρουργική του στόματος σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό.
• Ασθενείς με διάρκεια θεραπείας μεγαλύτερη των 3 ετών, και αν η γενική του υγεία του ασθενούς το επιτρέπει, θα πρέπει να διακόπτουν το φάρμακο 3 μήνες πριν τις χειρουργικές παρεμβάσεις, και άλλους 3 μήνες μετά την επέμβαση, μέχρι να ολοκληρωθεί η οστική επούλωση (“drug holiday”).

α. Όσον αφορά την I.V. χορήγηση:

• Η μικρής διάρκειας διακοπή του φαρμάκου δεν προσφέρει τίποτα
• Εάν η γενική υγεία του ασθενούς το επιτρέπει τότε η μακροχρόνια διακοπή βοηθά στην σταθεροποίηση της νόσου και στην μείωση του ρίσκου νέων εστιών

β. Όσον αφορά την Per os χορήγηση:

• Η μακροχρόνια διακοπή μπορεί να οδηγήσει σε απολυματοποίηση της εστίας και επούλωση μετά την αφαίρεση του απολύματος
• Εάν η γενική υγεία του ασθενούς το επιτρέπει προτείνεται η διακοπή του φαρμάκου